HISTORIA CLÍNICA
El hecho de no aparecer anotación o manejo de historia clínica
va en contravía del precepto legal y de la correcta praxis médica.
La historia clínica se convierte en el elemento asistencial
por excelencia, pues sus notas permiten al paciente continuar su tratamiento con
otro médico diferente al tratante, le permiten al perito establecer con
claridad los diferentes actos médicos y determinar con precisión la existencia
o no de responsabilidad.
En la historia clínica además de aparecer el relato de lo
acontecido con el paciente, también los exámenes de laboratorio, resultados de
las ayudas diagnósticas, antecedentes clínicos familiares, el consentimiento
informado.
Cada procedimiento, tratamiento, exámenes clínicos y de
laboratorio deben estar justificados, así como la respuesta al manejo terapéutico
o de rehabilitación.
RESERVA DE LA HISTORIA CLÍNICA:
La historia clínica es parte de la reserva profesional del
paciente y del secreto profesional del médico.
Art 34 de la ley 23 de 1981: “La historia clínica es el registro
obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado,
sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la ley".
Art 38 de la ley 23 de 1981: "Teniendo en cuenta los consejos que
dicte la prudencia, la revelación del secreto profesional se podrá hacer: al
enfermo, en aquello que estricta-mente le concierne y convenga; a los
familiares del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento; a los
responsables del paciente cuando se trate de menores de edad o de personas
mentalmente incapaces; a las autoridades judiciales o de higiene y salud, en
los casos previstos por la ley; a los interesados, cuando por defectos físicos
irremediables o enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, se ponga
en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia".
Art 23 del Decreto 3380 de 1981: “El conocimiento que de
la historia clínica tengan los auxiliares del médico o de la institución en la
cual éste labore, no son violatorios del carácter privado y reservado de ésta”.
Art 5 del Decreto 1725 de 1999: “Acceso a la historia
clínica. Las entidades administradoras de recursos del sistema general de
seguridad social en salud tales como EPS, ARS, ARP, etc., tienen derecho a
acceder a la historia clínica y sus soportes, dentro de la labor de auditoría
que le corresponde adelantar, en armonía con las disposiciones generales que se
determinen en materia de facturación”.
Art 14 de la resolución 1995 de 1999: “ACCESO A LA HISTORIA
CLÍNICA.
Podrán acceder a la información
contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:
1) El usuario.
2) El Equipo de Salud.
3) Las autoridades judiciales y
de Salud en los casos previstos en la Ley.
4) Las demás personas
determinadas en la ley.
PARAGRAFO. El acceso a la
historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para
los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo
caso, mantenerse la reserva legal”
El secreto Profesional tiene repercusiones para efectos
procesales, ya que el médico, al igual que otros profesionales, no está
obligado a declarar sobre aquello que se le ha confiado o ha llegado a su
conocimiento por razón de su oficio o profesión (artículo 209 numeral 2 del Código
general del proceso).
Cuando un usuario del Sistema de Seguridad Social en Salud
requiera copia de su historia clínica, la entidad a cargo de su cuidado (EPS,
IPS) debe responder de manera clara, precisa, congruente y consecuente con la
solicitud, sin evasivas bajo la utilización argumentos superfluos y carentes de
sustento legal.
la Corte Constitucional ha expresado que cuando una entidad
pública o privada responda de manera inadecuada a una solicitud de copia de la historia clínica, o sencillamente no
responda, vulnera no solo el derecho fundamental de petición sino que puede
incurrir en la transgresión de otros derechos fundamentales cuya garantía
dependan de la documentación requerida, como el habeas data, la salud, el
acceso a la información, la seguridad social o el acceso a la administración de
justicia en aquellos casos que dicho documento se exija como pieza procesal.
En caso de extravío de la Historia Clínica, le corresponde a la
entidad encargada de su cuidado, responder. Resolución 1999 de 1995.
Como se ha dicho, la historia clínica es un documento con carácter
reservado, situación que la misma Corte Constitucional lo ha contemplado en
razón del derecho a la intimidad del paciente, siendo excluida cualquier
información allí referente para el conocimiento público.
Sin embargo, el derecho a la intimidad no es un derecho
fundamental absoluto, razón por la cual debe ceder ante otro derecho
fundamental de igual peso: el acceso a la información; de ahí que, terceras
personas puedan conocer del contenido de la historia clínica.
Si alguien pretende obtener información contenida en la
historia clínica de una persona fallecida, deberá solicitar a la autoridad
judicial competente el levantamiento de la reserva.
Lo anterior contempla la excepción para con familiares próximos
cuando ellos demuestran: 1. el fallecimiento del paciente, 2. la
calidad o condición familiar sostenida con el fallecido; es decir, padre,
madre, cónyuge o compañero (a) permanente, hijo, hija; 3. además se debe
señalar cuales son las razones o motivos de la solicitud y 4. expresar el
deber de mantener la confidencialidad o reserva.
MÉDICO Y PERSONAL DE APOYO – RESERVA:
El personal médico que atiende al paciente está autorizado
para acceder a la historia clínica y sólo puede ser usada para tratar al
paciente, de lo contrario, se violan el secreto profesional y la reserva de la
información.
En la Sentencia T-161 de 1993, la Corte estudió la tutela presentada por
un trabajador sindicalizado contra el Instituto de Seguros Sociales y su empleador.
El accionante había acudido a citas médicas porque presentaba una lumbalgia y,
al valorarlo, el Instituto de Seguros Sociales (ISS) hizo también un estudio
sicosocial y una visita domiciliaria. A pesar del carácter reservado de esa
información, que no tenía relación con el dolor de espalda, el ISS entregó
copia completa de las valoraciones psicológicas al empleador.
En esa decisión la Corte Constitucional estableció que el ISS
había violado el derecho a la intimidad del accionante al entregar el informe
de salud ocupacional a la empresa. Lo anterior porque, sin contar con la
autorización del paciente, reveló información de la historia clínica que no
tenía nada que ver con la reubicación del trabajador en una labor acorde con su
estado de salud.
De otra parte, en la Sentencia T-376 de 2019, ese tribunal estudió la tutela presentada por
un ciudadano VIH positivo que se sentía discriminado porque todos los funcionarios
del hospital conocían su historia clínica. Esa decisión indicó que los trámites
administrativos para autorizar el suministro de los medicamentos sometían al
paciente a la violación de su derecho a la intimidad porque los trabajadores de
la entidad identificaban su patología al expedir las autorizaciones para
reclamar los medicamentos.
PACIENTE AUTORIZA – RESERVA:
Como nota al margen, se debe expresar: Los datos extraídos de la historia clínica de un paciente, sin su autorización, no pueden ser
utilizados válidamente como prueba en un proceso judicial.
La Sentencia T-164 de 2018 estudió la tutela presentada contra una
providencia judicial en la que se negó el pago de un seguro ante la reticencia
del asegurado fallecido. Los familiares alegaron que la aseguradora accedió a
la historia clínica sin autorización. Al decidir el caso, la Corte concluyó que
el tomador del seguro había autorizado expresamente a la aseguradora para
acceder a su historia clínica para esos efectos, razón por la cual el uso de
los datos por parte de la aseguradora demandada se ceñía a la autorización del
titular.
Confidencialidad: documento que goza de reserva con las excepciones
descritas.
Disponibilidad: Este documento debe estar disponible a pesar de la reserva,
las razones lo serán médicas, administrativas y judiciales.
Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la
importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor
asistencial y la gestión.
Ordenada y Legible: La historia clínica debe contemplar un orden cronológico
y cada escrito por el profesional, debe ser legible, entendible.
Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legible
perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los
pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación
de los datos contenidos en la historia clínica. Tema de responsabilidad médica.
Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un
documento veraz, constituyendo un derecho del usuario.
El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito
tipificado como falsedad documental.
Completa: Debe contener datos suficientes y sintetizados sobre la
patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases del acto
médico; así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la
historia clínica, desde los datos administrativos, consentimiento informado, protocolos
especiales, ayudas diagnósticas.
Identificación del profesional: Todo personal sanitario que
intervenga en la asistencia del paciente, debe hacer constar en la historia clínica,
su nombre completo con identificación, ello en forma legible, con rúbrica y
número de tarjeta o resolución profesional.
JOSE EDUARDO MAYA AYUBI
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